沪府〔2021〕48号
上海市公民政府关于赞许《胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性失火事件调查报告》的批复
市应急局：
沪应急〔2021〕48号文收悉。经研究，市政府赞许《胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性失火事件调查报告》。请督匆匆有关单位严格实行对任务单位和任务人的处理见地，深刻吸取教训，落实有关方法，确保问题整改到位；请会同有关方面举一反三，进一步加强企业安全生产、消防安全监管，有效防止类似事件发生。
特此批复。
上海市公民政府
2021年9月15日
胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性失火事件调查报告
2021年4月22日13时25分旁边，位于金山区林盛路171弄113号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间发生一起失火事件，过火、烟熏面积约21000平方米，导致8人罹难（含2名消防接济职员）。
事件发生后，各级领导高度重视。中心政治局委员、上海市委布告李强，国务委员王勇等作出指挥，哀求科学搜救处置，加大接济力度，尽快息灭大火，全力查找和救助职员，严防次生事故和职员伤亡，同时哀求全面落实安全监管任务，抓紧查明失火缘故原由，深刻吸取教训，堵住风险漏洞，严防各种安全事件发生，确保公民生命财产安全。应急管理部党委布告黄明作出指挥，并多次致电关心、辅导接济和事件调查事情，哀求上海市对该起事件提级调查。市长龚正，常务副市长陈寅，副市长吴清、舒庆、宗明、汤志平等先后就应急处置、事件调查、医疗救治等作出指挥。常务副市长陈寅与应急管理部消防接济局领导在事件现场通宵共同指挥失火扑救和职员搜救事情。
根据《中华公民共和国安全生产法》《中华公民共和国消防法》《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，4月24日，上海市公民政府批复赞许对该起事件提级调查。上海市安全生产委员会对该起事件调查进行督办。上海市应急管理局会同市消防接济总队、市公安局、市总工会、金山区公民政府组成胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性失火事件调查组（以下简称事件调查组），并约请市纪委监委派员参与事件调查事情。
事件调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效”的原则，深入开展调查事情，并约请全国火调专家参与事件技能调查。通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、调查实验、综合剖析等事情，查明了事件缘故原由，认定了事件性子和任务，提出了对有关任务职员、任务单位的处理建媾和改进事情的方法建议。
经调查认定，胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性失火事件是一起任务事件。
一、基本情形
（一）干系单位基本情形
1.胜瑞电子科技（上海）有限公司
胜瑞电子科技（上海）有限公司（以下简称胜瑞公司）。类型：有限任务公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：李斌；住所：上海市金山区亭林镇林盛路171弄113号；统一社会信用代码：91310000575815657F；经营范围：电脑金属配件等。胜瑞公司紧张从事电子产品外不雅观件金属机壳的表面处理，紧张生产工艺有阳极氧化、注塑、喷砂、洗濯等。
2.上海久奈机电设备有限公司
上海久奈机电设备有限公司（以下简称久奈公司）。类型：有限任务公司（自然人独资）；法定代表人：程晋凯；住所：上海市闵行区元江路5500号第1幢5844室；统一社会信用代码：91310112557447280B；经营范围：机电设备、五金交电、模具等发卖。
3.上海金海保安做事有限公司
上海金海保安做事有限公司（以下简称金海公司）。类型：有限任务公司（海内合伙）；公司紧张卖力人：顾健强；住所：上海市金山区蒙山路1121弄1号203、204、205室；统一社会信用代码：913101160559164543；经营范围：门卫、巡逻、守护等。持有上海市公安局核发的保安做事容许证（公保服沪2012118号）。
4.其他单位
（1）日铭电脑配件（上海）有限公司（以下简称日铭公司）。类型：有限任务公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：李斌；住所：上海市金山区亭林镇亭华路88号；统一社会信用代码：91310000572654085A；经营范围：打算机软硬件及赞助设备零售等。日铭公司为失火事件涉及的建筑物所有权单位。
（2）日沛电脑配件（上海）有限公司（以下简称日沛公司）。类型：有限任务公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：李斌；住所：上海市松江区申港路3636号；统一社会信用代码：91310000071239318Q；经营范围：打算机软硬件及外围设备制造等。日沛公司牵头卖力与金海公司签订《保安做事承包条约》。
（3）立铠精密科技（盐城）有限公司（以下简称立铠公司）。类型：有限任务公司（外商投资，非独资）；法定代表人：李斌；住所：盐城市亭湖区盐才路8号；统一社会信用代码：91320900MA1R8A0N2B；经营范围:从事电脑配件科技领域的技能开拓、技能咨询等。立铠公司为胜瑞公司、日铭公司、日沛公司等企业的全资母公司，持有胜瑞公司、日铭公司、日沛公司全部股权，统一管理胜瑞公司、日铭公司、日沛公司生产运行。
（4）上海冠智劳务叮嘱消磨有限公司（以下简称冠智公司）。类型：有限任务公司（自然人投资或控股）；法定代表人：时峰；住所：上海市闵行区光华路68号3幢一层115室；统一社会信用代码：91310107MA1G11C918;经营范围：劳务叮嘱消磨，人才中介等。持有劳务叮嘱消磨经营容许证（闵人社派许字第00540号）。胜瑞公司生产现场部分事情职员为冠智公司劳务叮嘱消磨。
（二）干系业务事情情形
1.厂房租赁情形
日铭公司（甲方）与胜瑞公司（乙方）签订《租赁条约书》。双方约定“甲方将位于上海市金山区亭林镇林盛路171弄113号的建筑物租与乙方利用”，租赁期为“2020年1月1日起至2021年12月31日止”。
2.职员情形
立铠公司因生产经营须要，统一调配管理职员在胜瑞公司、日铭公司、日沛公司交叉任职。胜瑞公司现场作业职员为自有员工或冠智公司劳务叮嘱消磨。
3.保安做事承包条约签署情形
2020年9月，胜瑞公司、日沛公司、日铭公司以及日腾电脑配件（上海）有限公司[①]4家企业（发包方、甲方）联合与金海公司（承包方、乙方）签署《保安做事承包条约》。条约约定“乙方根据条约规定和甲方哀求安排其保安职员供应劳务做事，在甲方指定区域内从事安保、搬运、执勤、牵制、巡视、管理事情和本条约项下双方所约定之保安做事等”，“乙方供应持建（构）筑物消防员证书之保安执勤职员兼岗事情内容为：失火报警主机上的非常信息即刻反馈给厂区指定卖力人（如：环安稽核员/现场联结人/119联网值班中央等），记录干系信息在登记表上，每月参加一次甲方组织的消防演习”，“供应36名不低于四级建（构）筑物消防员证书之保安在对应消防中控室兼岗执勤（白夜班分开哀求最少各2名在对应区执勤）”。
4.承包（供应）商情形
久奈公司是胜瑞公司五金配件等杂项采购的承包（供应）商。2021年3月中旬，久奈公司按照胜瑞公司《采购单掩护作业》的哀求，开始对胜瑞公司三楼物料运送事情平台的4条流水线进行改造及维修作业，作业内容为加宽流水线皮带，延长流水线并在流水线两边增加插座等。事件发生前，已经完成2条流水线的改造；事件当日，正在进行剩余流水线的改造及维修作业。
（三）建筑基本情形
1.建筑功能布局
动怒建筑为胜瑞公司主厂房，4层钢混构造，南北长141米，东西宽80米，高23.9米，建筑面积41538平方米。主厂房按功能分为生产区和办公区，独立设置防火分区。一楼紧张为阳极氧化车间，其北侧为注塑车间、办公区；二楼在阳极氧化车间上方为挑空区域，其北侧为中转仓库、办公区；三楼为考验、打包、喷砂、洗濯和物流等生产功能区；四楼紧张为洗濯、喷砂、考验等生产功能区，北侧局部设夹层，下方为办公室和食堂，上方为厨房和食堂。
2.建筑疏散及电梯布局
主厂房一楼共设8个安全出口和2处货色通道。安全出口沿东侧外墙设有4个，由北向南分别为东一门、注塑车间东门、东二门、东三门；沿西侧外墙设有3个，由北向南分别为西一门、西二门、西三门；沿北侧外墙设有1个，为北门。2处货色通道分别为西墙北侧的装卸平台和南墙西侧的南门。主厂房设有6部封闭楼梯间和8部电梯。封闭楼梯间分别设在东一门、东二门、东三门、西一门、西三门和北门处，个中东一门、东三门、西一门、西三门处楼梯可达2-4层；北门处楼梯可达2-4层夹层；东二门处楼梯可达2层至屋面。8部电梯分别设在东一门、东二门和西墙北侧的装卸平台，个中东一门处设有3部电梯可达3-4层夹层，东二门处设有2部电梯可达2-4层，装卸平台处设有3部电梯可达3-4层。（图1）
（图1）
3.主厂房消防举动步伐和器材设置
主厂房的消防用电为二级负荷，设置有失火自动报警系统、水灭火系统、排烟系统及其它消防举动步伐和器材。
（1）失火自动报警系统：除4层夹层外，别的各层设有感烟探测器、手动报警按钮和声光报警装置，建筑各层均设有消防应急广播。
（2）水灭火系统（室内消火栓系统和自动喷水灭火系统）：建筑各层均设有室内消火栓，屋顶设有18吨的消防水箱，建筑2-4层设有预见化自动喷水灭火系统。
（3）排烟系统：除4层夹层采取自然排烟外，别的楼层均采取机器排烟系统，设有21台排烟风机。
（4）其它消防举动步伐和器材：整栋建筑配置有灭火器、消防应急照明和疏散指示标志。
（四）阳极氧化车间基本情形
1.生产工艺
阳极氧化车间紧张用于电子产品外不雅观件金属机壳的表面处理，其工艺紧张包括电镀与退镀。电镀工艺流程紧张有：脱脂、化学抛光、阳极氧化、超声表调、染色、封孔、烘干等。退镀工艺流程紧张有：脱脂、退镀、中和、烘干等。
2.生产线布局
阳极氧化车间设有10条生产线，分别为阳级1线、2线、3线、5线、6线，手动打样线，2条T处理线（通过表面处理，使得塑胶与铝件结合力更强）和2条自动退镀线（图2）。
（图2）
3.生产线材质
电镀、退镀生产过程中利用硝酸、磷酸、硫酸、氢氧化钠等酸碱溶液，盛放溶液的槽体多为耐酸碱的PP（聚丙烯）材质。为知足环保哀求，生产线设有PVC（聚氯乙烯）围护构造和PP材质废气网络管道。
4.动怒的自动退镀线
该自动退镀线位于阳极1线与手动打样线之间，呈东西走向，分为流水作业区和事情平台。流水作业区为直线型，环保围护长19米、宽4米、高5米，围护内东西两端为高下挂位，共设有14个槽位，槽位处设置有8个PP槽、2个金属槽和3台烘箱，另有一个是空槽位（自东向西第7槽），位于自动退镀线中部。围护外南侧为事情平台，可通过事情平台进入流水作业区。该自动退镀线处于断电停用状态，环保围护构造保留，槽内无液体，内部监控被拆除（图3）。
（图3）
（五）当日久奈公司作业情形
4月22日，在胜瑞公司无职员陪同的情形下，久奈公司张鹏、程东务、蔡厚行、葛敏红4人利用原来办理的胜瑞公司“长期洽公证”（承包贩子员进出胜瑞公司厂房的证件，个中蔡厚行、葛敏红为冒用他人证件），进入主厂房三楼物料运送事情平台区域进行作业。
二、失火扑救和职员搜救情形
（一）失火创造和企业初期处置
4月22日13时27分许，员工宁志龙（失火第一创造人）在阳极氧化车间途经手动打样线南侧物流利道时，创造手动打样线与阳极1线之间的自动退镀线中间位置有明火，遂赶至西侧自动化高下挂区域关照在此处作业的职员“退镀线处动怒了”。员工孙伟伟、李彬等人闻讯后，到附近消火栓箱处取灭火器、铺设消防水带出水，履行灭火，但创造火势较大，无法息灭，便一边呼喊“着火了”，一边逃生疏散。期间，孙伟伟按下车间内手动报警按钮，并拨打119报警，为第一报警人。
13时29分许，设置在胜瑞公司南门门卫室的失火自动报警掌握主机报警，显示“1层南区手动按钮火警”；值班职员王丽敏随即用手机拍摄报警主机画面，并通过微信向环安部龙彬圣报告；龙彬圣接到报告后，赶到厂区启动了主厂房一楼、三楼排烟系统。期间，掌握主机持续报警，但消防掌握室值班职员王年普仅操作了掌握主机的消音按钮，未将失火自动报警掌握主机由手动状态切换至自动状态，也未拨打119报警。13时45分，电工孟祥奇、甄博文割断了主厂房除应急照明外的各路电源。
同时，车间内各生产班组通过内部电话和口头奉告等办法关照车间动怒，职员开始陆续疏散。胜瑞公司员工唐波经由久奈公司作业职员的作业点，奉告动怒情形。监控录像显示，久奈公司4名职员未作出疏散反应，创造非常后仍在作业点附近徘徊，直至浓烟完备遮蔽监控探头。三楼断电、充烟后，4名被困职员通过对讲机向余向红求救。
（二）失火扑救和职员搜救情形
13时30分许，市应急联动中央、市消防接济总队接到报警后，先后调集53个消防接济站、122辆消防车、970余名指战员赶赴现场处置。经由奋力扑救，于23日6时20分将失火息灭，疏散救助各种职员492人，堵截了火势向毗邻危险化学品仓库（储量106吨）、配电站、北侧办公区域以及动怒建筑四楼蔓延。经检测，事件未造成环境污染等次生磨难。
失火扑救期间，胜瑞公司确认492名企业员工全部疏散，无职员被困情形，14时6分，溘然反馈有久奈公司4名作业职员被困在三楼，但详细位置不愿定。现场消防指挥员先期派出2个搜救组分别从南一门、西一门进入三楼搜索救人，由于烟雾较浓，未能创造被困职员。14时55分许，现场指挥部再次派出由消防接济职员丰晨敏、汤伟佳、史经瑶组成的第3搜救组，由2名熟习情形的企业职员戚朋涛、余向红勾引，由西一门进入三楼搜索救人。15时5分，搜救组报告创造被困晕厥职员并哀求声援。现场指挥部派出的第4搜救组随即进入内部声援，并与第3搜救组卖力垫后沿途整理发光导向绳的史经瑶汇合。在此期间，现场情形突变，搜救路线附近楼板多处爆裂导致三楼烟热急剧增加，迫使史经瑶与第4搜救组职员只能沿原路返回，并于15时24分许撤离至地面，丰晨敏、汤伟佳、戚朋涛、余向红失落联。现场指挥部立即派出多支接济小组搜救。23日5时5分，接济小组在三楼北侧中间偏东位置创造1名被困职员（戚朋涛）。6时5分，接济小组在三楼南侧中部搜索创造5名被困职员（余向红、张鹏、程东务、葛敏红、蔡厚行）。6时10分，接济小组在三楼北侧东部创造丰晨敏、汤伟佳。经现场确认，8人均无生命体征（图4）。
（图4）
（三）接济处置评估情形
失火发生后，消防、应急、公安、医疗、水务、环保等部门及单位调派职员到场参与失火扑救。各方力量按照本市处置失火事件干系预案履行分工协作，消防接济力量贯彻“救人第一”的辅导思想，采纳重点设防、破拆排烟、分片作业、内攻搜救等技战术方法，疏散单位员工492人，堵截火势向毗邻危险化学品仓库、配电站、北侧办公区域以及主厂房四楼蔓延。在组织内攻搜救被困职员过程中，由于火势打破楼板导致接济环境突变，造成2名消防接济职员和2名企业勾引职员撤离受阻捐躯。
三、失火造成的职员伤亡情形及直接经济丢失
（一）职员伤亡情形
失火造成8名职员罹难（含2名消防接济职员）。详细情形如下：
1.丰晨敏，男，33岁，浙江籍，上海市金山区消防接济支队金卫消防接济站副站长；
2.汤伟佳，男，26岁，上海籍，上海市金山区消防接济支队张堰消防接济站特勤一班副班长；
3.余向红，男，31岁，安徽籍，久奈公司员工；
4.张鹏，男，36岁，湖北籍，久奈公司临时聘任职员；
5.程东务，男，53岁，安徽籍，久奈公司临时聘任职员；
6.葛敏红，男，37岁，安徽籍，久奈公司临时聘任职员；
7.蔡厚行，男，48岁，安徽籍，久奈公司临时聘任职员；
8.戚朋涛，男，29岁，河南籍，日铭公司员工。
（二）直接经济丢失
失火造成的直接经济丢失约为3113.22万元。
（三）善后事情情形
失火发生后，金山区迅速成立事件善后处置事情领导小组，组织事情职员、志愿者做好去世者家属感情安抚、生理开导、生活保障等事情，4月29日，事件各项善后事情基本完成。2021年4月26日，2名捐躯的消防接济职员丰晨敏、汤伟佳被评定为义士。
生态环境部门对失火现场周边大气进行监测，结果无明显非常；通过对周边河道封堵、关闭水闸、搭建围堰等方法拦截失火扑救过程中产生的废水，经现场监测，区域水体水质无非常。
四、失火缘故原由认定及技能鉴定情形
（一）动怒韶光认定
经调查，认定动怒韶光为2021年4月22日13时25分许，紧张依据如下：
1.监控录像显示，13时25分38秒，自动退镀线围护挡板北侧不雅观察窗内最早映出火光，其后火光持续增强，直至涌现明火。
2.第一报警人孙伟伟拨打119报警韶光为13时29分28秒。
3.胜瑞公司厂区消防掌握主机最早反馈报警旗子暗记的韶光为13时29分，显示部位为“1层南区手动按钮火警”；同时，上海FAS中央（城市远程失火监控系统）监测到该公司上报第一条火警韶光为13时29分16秒。
（二）动怒部位认定
经调查，认定动怒部位为主厂房一楼阳极氧化车间内的阳极1线与手动打样线之间停用的自动退镀线，紧张依据如下：
1.监控录像显示，13时25分38秒，自动退镀线围护挡板北侧不雅观察窗涌现火光；13时27分13秒，明火从自动退镀线围护挡板内窜出；13时28分24秒，阳极1线员工李鹏透过流水线围护不雅观察窗创造北侧自动退镀线内发生燃烧，并用手指向自动退镀线中部。此时阳极1线无非常。
2.据第一创造人宁志龙、第一报警人孙伟伟、初期参与失火扑救的员工荆磊磊、李彬、李鹏、张磊等人所述，最早涌现明火的位置为阳极1线与手动打样线之间停用的自动退镀线。
3.经现场勘验，主厂房一楼阳极氧化车间全部过火，二楼非挑空区域部分过火，三楼西南侧部分过火，别的部位受高温烟熏，四楼以上基本未过火。主厂房办公区域均未过火。
（三）起火点认定
经调查，认定起火点为自动退镀线围护构造内中部空槽位偏南近地面处，紧张依据如下：
1.现场勘验情形
经现场勘验，动怒的自动退镀线围护内金属线槽、槽体下方钢梁支架在空槽位处变色严重，向东、西两侧逐渐减轻，且空槽位处下方钢梁支架的变色痕迹呈南重北轻；自动退镀线围护内PP槽体基本烧毁，每个槽体仅残余2个U型金属支架，毗邻空槽位东、西两侧的金属支架均倒塌；根据倒塌顺序及方向能证明槽体南侧最先受火焰高温影响。
2.调查讯问情形
监控录像显示，员工宁志龙在物流利道自西向东行走过程中创造着火，并通过自动退镀线围护构造的不雅观察窗容身查看。经宁志龙现场指认，当时其不雅观察点位于自动退镀线的中部，火焰位于自动退镀线内中部中低位处，在其南侧约2.8米。
3.监控录像剖析
监控录像显示，失火初期透过自动退镀线不雅观察窗映射出的火光，投射至手动打样线北侧围护挡板的中上部，2处火光位置的反向延长线指向自动退镀线围护内南侧近地面处，与宁志龙现场指认的起火点部位相吻合。
（四）动怒缘故原由认定
1.打消电气故障
经调查，动怒的自动退镀线处于停用状态，其掌握电源已割断；起火点周边除上方有电缆桥架外，无其他电气线路及设备；电缆桥架及电气线路未创造故障痕迹；动怒前和失火初期，阳极氧化车间内举动步伐设备、照明灯具等均未见非常。
2.打消物质自燃
经调查，动怒的自动退镀线末了一次利用韶光为2020年3-4月份，流水线上槽内液体均已放空并洗濯。其生产工艺中曾利用的物料有硝酸、氢氰酸、氢氧化钠、无氮中和剂等液体，均无自燃性。经现场勘验，起火点处创造瓦楞纸（纸箱壳）、棉纱手套、棉织物、泡沫板等残骸，与调查讯问节制的起火点处可燃物情形同等，其数量及放置办法均无法知足自燃条件。
3.打消动火作业
经调查，动怒当日阳极氧化车间内无动火作业。动怒建筑内唯一的改造与维修作业点系久奈公司在三楼流水线作业区，不涉及动火。作业点与动怒部位水平间隔约50米。起火点上方也无通向三楼的孔洞。
4.人为火种引发失火的可能
（1）失火古人员活动情形
阳极氧化车间内的监控探头视场能够覆盖所有进出自动退镀线的路线。监控录像显示，动怒当日8时至失火发生时，仅有孙伟伟、黄春生2人进出过动怒的自动退镀线。黄春生失火前末了一次进入动怒的自动退镀线的韶光为12时52分，3分30秒后离开，约30分钟后动怒（当日职员进出韶光如下）。
孙伟伟、黄春生末了一次进入自动退镀线的韶光相差47分9秒。据失火前最后进入的黄春生所述，其末了一次进入自动退镀线中部空槽位处吸烟时未见非常，黄春生吸了一半烟后，将烟蒂扔在空槽位南侧地面，踩了两脚，但未确认是否完备熄灭即离开。
（2）现场勘验及调查实验情形
经现场勘验，起火点处创造3个打火机残骸、1个打火机防风罩和大量烟蒂，有泡沫板以及可被烟蒂引燃的瓦楞纸（纸箱壳）、棉纱手套、棉织物等可燃物残骸。经调查实验，现场提取同类型物质在30分钟内被未熄灭的烟蒂引燃并涌现明火，与黄春生离开自动退镀线至创造动怒的韶光基本同等。
（3）员工违章吸烟情形
经调查，胜瑞公司车间内禁止吸烟并设有金属探测安检门。部分员工通过拆除烟盒中的锡纸和打火机防风罩等手段，违规将喷鼻香烟和打火机带入车间，并擅自将包括已停用的自动退镀线在内的暗藏角落作为吸烟、安歇点。
（4）纵火嫌疑调查情形
经调查，黄春生系冠智公司叮嘱消磨至胜瑞公司的员工，叮嘱消磨条约期限为2021年3月20日至2023年3月19日，截至2021年4月20日试用期已届满，未创造其与胜瑞公司及其他员工之间有明显抵牾，也未创造其家庭存在明显抵牾。当日，黄春生末了一次离开自动退镀线后即返回事情岗位，直至获悉动怒后与其他员工一起疏散，未创造其存在纵火的主不雅观故意；提取起火点处燃烧残留物，经考验无助燃剂身分。据此可打消纵火嫌疑。
经调查认定，动怒缘故原由为作业职员黄春生违章吸烟引发失火。
（五）技能鉴定情形
1.上海市公安局物证鉴定中央出具的《考验报告》（沪公物鉴（检）理字〔2021〕294号），对现场提取的燃烧残留物考验，显示“未检见汽油、石油、柴油等常见助燃剂身分”。
2.上海市公安局金山分局刑事科学技能研究所出具的《尸表考验见地书》[2021（80—87）]，考验结论为丰晨敏等8人体表考验“符合在火场中被烧去世”。
3.2021年6月25日，上海市消防接济总队完成技能调查，向事件调查组递交《失火事件认定书》（沪金消火认字〔2021〕第0005号），动怒缘故原由为“黄春生违章吸烟引发失火”。
（六）失火迅速扩大缘故原由剖析
1.生产线材质燃烧热值高、发烟量大、火势发展迅猛。
（1）PP和PVC材料燃烧性能
现场提取材料送上海市建筑科学研究院检测，PP材料氧指数为17.3，极易燃烧，燃烧热值与汽油相称。通过单个PP槽体引燃实验创造，其易被引燃，引燃后火势发展迅速，火焰温度高、烟气浓密、燃烧热值高，有熔融滴落征象，测得火焰最高温度超过1100℃。PVC材料氧指数为37.2，具有一定的阻燃性能。
（2）PP和PVC材料总量
胜瑞公司为知足环保哀求，其生产线设有PP材质的废气处理管道、槽体，以及PVC材质的全封闭围护构造（高4至5米）。据估算，一楼阳极氧化车间内PP和PVC材料的总质量达190吨旁边。
2.初期失火蔓延过程剖析
当地面可燃物被烟蒂引燃后，火焰及高温直接浸染于PP槽体和PVC围护。PP槽体高1.2米且架空设置，空气补充条件良好，四周高位又有PP废气处理管道和PVC围护，燃烧产生的热对流、热辐射相互浸染、叠加，使动怒部位处很快形成立体燃烧并快速向四周蔓延，短韶光内在阳极氧化车间形成大面积的剧烈燃烧。监控录像显示，13时25分38秒，自动退镀线围护挡板北侧不雅观察窗涌现火光；5分钟后，明火窜出围护；7分钟后，自动退镀线中部高下已全面燃烧；13分钟后，建筑东侧外围废气处理装置涌现明显烟雾；26分钟后，废气处理装置处涌现明火。
（七）火势突变，现场接济受阻
1.搜救路线弯曲
胜瑞公司三楼南侧、东侧大部分外窗被岩棉夹心彩钢板遮挡，分隔出多个功能区，内部通道转角、分叉较多，加之浓烟不断涌入，能见度逐渐降落。失火息灭后，沿着第3搜救组铺设的发光导向绳路径查看，搜救路线弯曲。搜救职员所携带的长度约150米的发光导向绳已完备开释，发光导向绳空卷盘间隔4名久奈公司被困职员罹难地仍有10米间隔。
2.高温烟气发展迅猛
因生产工艺须要，阳极氧化车间二楼挑空区域的西南部位楼板有7处开孔。个中，2处为升降梯开孔，2处为高下挂传输带开孔，3处为废弃的开孔，开孔尺寸最大为6.6米×1.3米，最小为2.2米×1.3米。开孔处均有围护或金属板覆盖。失火早期一楼高温烟气通过孔洞向三楼缓慢渗透、蔓延。随着火势发展，围护、覆盖物被烧毁或者变形，高温烟气向三楼加速扩散，三楼空间快速充烟。
3.火势突变
失火息灭后，在三楼混凝土楼板创造9处爆裂孔洞，发光导向绳路子区域附近有5处，最大一处约3.4米×2.4米。按照我国建筑规范，混凝土楼板耐火极限为1.5小时。15时5分，第3搜救小组创造被困职员时，间隔动怒韶光已超过1.5小时，局部混凝土楼板完全性损失，涌现高下贯通的爆裂孔洞。火焰及高温烟气从爆裂孔洞大量涌入，封锁了撤退道路，导致2名消防接济职员、2名企业勾引职员、4名被困职员均未能安全撤离。
五、事件发生的缘故原由和暴露的问题
（一）直接缘故原由
经调查认定，事件的直接缘故原由为作业职员黄春生在车间内违章吸烟，引燃周边杂物并扩大成灾。
（二）间接缘故原由
1.胜瑞公司
（1）消防安全管理职责不明确、制度不落实。企业未依法设立消防安全任务人[②]，未制订消防掌握室管理制度；消防安全管理职员未履行事情职责，防火巡查流于形式；隐患排查制度不落实，日常检讨存在弄虚作假征象；防火管理制度形同虚设，管理职员对员工违章吸烟问题失落查漏管，车间内长期存在违章吸烟征象；失火发生后，未按应急预案哀求，割断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防举动步伐未能有效发挥浸染。
（2）消防掌握室事情职员严重失落职。消防掌握室未落实值班值守制度，仅有一名持证职员上岗[③]；发生失火时，值班职员未立即确认失火，未拨打报警电话，未将失火报警联动掌握开关转入自动状态；消防掌握室值班记录存在他人代签征象。
（3）保安做事承包条约内容违反干系规定。所签订的保安做事承包条约内容违反《消防掌握室通用技能哀求》（GB25596-2010），约定的消防掌握室值班职员职责不符合干系规定。
（4）对外来作业职员失落控漏管。未落实外来职员进厂作业制度，未按规定进行身份核实；未对外来职员开展必要的安全教诲；作业期间未按公司管理规定落实职员陪同。
（5）对承包单位安全生产事情统一折衷、管理不力。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在条约中约定各自的安全生产管理职责。
2.久奈公司
未制订公司安全生产规章制度；聘任的临时职员冒用证件进入胜瑞公司作业；未对作业职员进行必要的安全生产教诲和培训；未与发包方签订安全生产管理协议，也未在条约中约定各自的安全生产管理职责。
3.金海公司
所签订的保安做事承包条约条款违反《消防掌握室通用技能哀求》（GB25596-2010）；派驻值班职员严重失落职，应急处置不当，造成失火迅速扩大和蔓延。
（三）干系监管问题
1.亭林镇公民政府
（1）亭林镇公民政府履行消防安全和安全生产职责不力。落实消防安全和安全生产任务制不到位；对承担安全监管职能的部门履职考察制度不完善，内部监督不严密。
（2）亭林镇公民政府专项管理事情不力。贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动履行方案》不到位，推进落实不系统；未针对厂房仓库消防安全综合管理事情制订专门检讨操持，未体例问题隐患和整改任务清单。
（3）亭林镇公民政府对企业安全检讨流于形式，未形成闭环，存在“宽松软”征象。2020年对胜瑞公司开展2次安全检讨中，检讨职员未按规定填写《奉告单》，也未进入生产现场进行安全检讨。
2.金山区消防接济支队
金山区消防接济支队在贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动履行方案》中，未有效履行辅导、折衷亭林镇开展厂房仓库消防安全综合管理事情；辅导辖区内电镀企业开展失火风险辨识重视不足；检讨中未能创造企业未依法设立消防安全任务人。
3.金山区生态环境局
金山区生态环境局监督检讨不到位，未创造胜瑞公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境保护举动步伐未经试生产和竣工验收审批、违规投入生产的违法行为；对企业环保设备举动步伐的消防安全成分重视不足。
4.其他行业管理部门
事件调查组调查了金山区培植和管理委员会对胜瑞公司建筑物的行政容许、司法监督情形，金山区应急管理局对胜瑞公司“双随机”监督检讨事情开展情形，未创造履职不当的环境。
六、事件任务认定及处理建议
（一）对事件任务职员的认定及处理建议
1. 建议移交法律机关处理职员（11人）
（1）黄春生，胜瑞公司阳极车间生产线作业职员（劳动关系：冠智公司），从事车间内半成品及成品的运送。违章吸烟涉嫌引发失火。对事件发生负有直接任务。
（2）王渭华，胜瑞公司环安部副经理（劳动关系：日铭公司），卖力环安部门日常消防、环保、安全生产、防火检讨等事情。作为胜瑞公司消防安全的管理卖力人，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事件发生负有直接管理任务。
（3）金磊，胜瑞公司环安部职业安全课课长（劳动关系：日铭公司），卖力厂区消防、环保、检测、安全评估、安全标准化督导及稽查事情。对作业现场长期存在的失火隐患疏于管控，得知其卖力管理的生产车间有违章吸烟等失火隐患后，未能引起重视并及时落实整改方法，对事件发生负有直接管理任务。
（4）朱俊，胜瑞公司环安部环保系统课副课长（劳动关系：日铭公司），与金磊在管理职能上互有交叉且共同承担管理职能，卖力厂区消防、环保、检测、安全评估、安全标准化督导及稽查事情。对作业现场长期存在的失火隐患疏于管控，得知其卖力管理的生产车间有违章吸烟等失火隐患后，未能引起重视并及时落实整改方法，对事件发生负有直接管理任务。
（5）龙彬圣，胜瑞公司环安部职业安全课助理管理师（劳动关系：胜瑞公司），帮忙落实厂区消防安全、失火隐患排查整改、职工个人安全防护、防火巡查记录等事情。对已创造的失火隐患及整改见地未落实。对事件发生负有直接管理任务。
（6）程鹏，胜瑞公司环安部职业安全课课员（劳动关系：日铭公司），卖力厂区消防事情巡查。日常消防巡查事情不到位，未能及时履职并制止违章吸烟征象。对事件发生负有直接管理任务。
（7）王洋，胜瑞公司总务部助理管理师（劳动关系：日铭公司），卖力管理外包保安、绿化等事情。未按条约哀求审核外包保安职员资质，明知消防掌握室有资质保安存在日常缺岗情形，虚设保安职员应对消防检讨，默认无资质职员上岗作业。对事件发生负有直接管理任务。
（8）黄平，金海公司亭林招商主管（劳动关系：金海公司），卖力向胜瑞公司叮嘱消磨保安（包括消防掌握室值班职员）。未安排符合资质职员从事消防掌握室值班事情。对事件发生负有直接管理任务。
（9）王年普，金海公司保安（兼职，无劳动条约），持有建（构）筑物消防举动步伐操作员4级证书，事件发生当日受金海公司委派，卖力胜瑞公司消防掌握室值守。严重失落职，未按照规定履行消防掌握室值班应急程序，应急处置不当。对事件发生负有直接任务。
（10）杨美娟，胜瑞公司总务部后勤做事课课长（劳动关系：日铭公司），卖力管理外包保安、绿化、厂区稽核。未负责审核保安做事承包条约；未按条约哀求对外包职员资质进行审核和监督，默认无资质职员上岗作业，将外包事宜转交下属后放任不管。对事件发生负有直接管理任务。
（11）李顺财（台湾），立铠公司环安中央（环安处）协理（劳动关系：立铠公司），全面卖力胜瑞公司消防、安全、环保事情。未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事件发生负有直接管理任务。
2. 建议行政惩罚职员（2人）
（12）李斌，胜瑞公法律定代表人。督匆匆、检讨本单位消防和安全生产事情不力，未能及时肃清失火隐患。对事件发生负有领导任务。
（13）程晋凯，久奈公法律定代表人。督匆匆、检讨本单位安全生产事情不力；未组织制订本单位安全生产规章制度；未组织制订并履行本单位安全生产教诲和培训操持。对事件发生负有领导任务。
建议上海市应急管理局对李斌、程晋凯依据干系法律法规[④]给予行政惩罚。
3. 建议问责处理职员（6人）
（14）王世敏，中共党员，亭林镇公民政府镇党委副布告、镇长。卖力亭林镇政府全面事情。履行消防安全和安全生产职责不力；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动履行方案》不到位，推进落实不系统。对事件发生负有领导任务，建议予以问责处理。
（15）杨连杰，中共党员，亭林镇公民政府副镇长，分管镇综合经济、工业、商务、科技、安全、消防等事情。落实消防安全和安全生产任务制不到位；对承担安全监管职能的部门履职考察制度不完善，内部监督不严密；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动履行方案》不到位，未督匆匆制订针对厂房仓库消防安全综合管理事情的检讨操持，未督匆匆体例问题隐患和整改任务清单。对事件发生负有领导任务，建议予以问责处理。
（16）乔国强，中共党员，亭林镇城市运行综合办公室主任，卖力镇应急管理、安全生产、城市运行安全、食品和药品安全管理、重点事情推进等事情。履行消防安全和安全生产职责不力；落实消防安全和安全生产任务制不到位；未针对厂房仓库消防安全综合管理事情制订专门检讨操持，未体例问题隐患和整改任务清单；内部监督不严密，对检讨职员未依规履职情形失落察失落管。对事件发生负有管理任务，建议予以问责处理。
（17）姜诚，群众，亭林镇城市运行应急管理中央检讨职员。卖力东部片区（胜瑞公司所在片区）安全监视事情。安全检讨流于形式，未形成闭环。2020年对胜瑞公司开展2次安全检讨中，未按规定填写《奉告单》，也未进入生产现场进行安全检讨。对事件发生负有管理任务，建议予以问责处理。
（18）张铭，中共党员，金山区消防接济支队防火监督二科助理工程师，卖力辅导亭林镇消防安全事情，未有效履行辅导、折衷亭林镇开展厂房仓库消防安全综合管理事情，辅导辖区内电镀企业开展失火风险辨识存在不敷，检讨中未能创造企业未依法设立消防安全任务人。对事件发生负有管理任务，建议予以问责处理。
（19）张阿毛，群众，金山区生态环境局司法大队一中队中队长，承担辖区内生态环境保护司法职责，依法开展生态保护等方面的日常监督检讨。在2015年1月至2017年9月期间，对胜瑞公司多次开展现场监督检讨，未创造该公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境保护举动步伐未经试生产和竣工验收审批、违规投入生产的违法行为，负有监管不到位的任务。对事件发生负有管理任务，建议予以问责处理。
对上述6人问责处理的干系材料移送市纪委监委。
4. 建议企业依据干系规定处理职员（10人）
（20）王运财，胜瑞公司生产中央检包课课长（劳动关系：胜瑞公司），卖力对区域内作业职员进行安全培训及巡线事情，检讨并制止员工违章行为。未能及时创造并制止作业职员违章吸烟。对事件发生负有管理任务。
（21）李彬，胜瑞公司生产中央阳极一课课长（劳动关系：胜瑞公司），卖力阳极一课区域内产线现场的巡查、管理。未能及时创造并肃清自动退镀线现场长期存在的失火隐患。对事件发生负有管理任务。
（22）王应斌，胜瑞公司生产中央阳极部经理（劳动关系：胜瑞公司），卖力阳极部区域生产现场的日常管控。未能督匆匆下属管理职员及时创造失火隐患，创造并制止作业职员违章吸烟。对事件发生负有管理任务。
（23）钟云，胜瑞公司生产中央制造处资深经理（劳动关系：日铭公司），卖力包括阳极部在内的多个区域的管理事情。未能有效督匆匆阳极部管理职员履行消防和安全生产管理职责。对事件发生负有管理任务。
（24）黄玉铭（台湾），胜瑞公司副总经理（劳动关系：立铠公司）。对分管产线内各级管理职员履职不力的情形失落管失落察。对事件发生负有管理任务。
（25）王志印，胜瑞公司生产中央装饰一课班组长（劳动关系：胜瑞公司），事件发生前卖力三楼考验流水线改造现场所营事情。未落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事件发生负有管理任务。
（26）刘金童，胜瑞公司生产中央考验课课长（劳动关系：胜瑞公司），卖力三楼考验流水线管理事情。未督匆匆落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事件发生负有管理任务。
（27）吴喷鼻香喷鼻香，日沛公司总务部后勤做事课高等管理师（劳动关系：日沛公司），详细承办采购金海公司保安做事承包事情。承办的保安做事承包条约内容违反干系规定。对事件发生负有管理任务。
（28）马丽，日沛公司总务部经理（劳动关系：日沛公司），卖力与金海公司签订保安做事承包条约的审核事情。对保安做事承包条约审核把关不严。对事件发生负有管理任务。
（29）刘书宏（台湾），胜瑞公法律务主管（劳动关系：立铠公司），卖力与金海公司签订保安做事承包条约的法律审核事情。对保安做事承包条约内容合规性审核把关不严。对事件发生负有管理任务。
建议胜瑞公司及其上级公司对上述10人依据企业管理规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。
（二）对事件任务单位的认定及处理建议
1.胜瑞公司
企业消防安全管理职责不明确、制度不落实。保安做事承包条约内容违反干系规定。对承包单位安全生产事情统一折衷、管理不力，对外来作业职员失落控漏管。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在条约中约定各自的安全生产管理职责。对事件发生负有任务。
2.久奈公司
未制订公司安全生产规章制度。聘任的临时职员冒用证件进入胜瑞公司作业。未对作业职员进行必要的安全生产教诲和培训。未与发包方签订安全生产管理协议，也未在条约中约定各自的安全生产管理职责。对事件发生负有任务。
建议上海市应急管理局依据干系法律法规对胜瑞公司、久奈公司给予行政惩罚[⑤]。
建议公安机关依据干系法律法规对金海公司给予处理。
（三）其他处理建议
事件暴露出地方政府和有关部门日常安全监管不力，司法“宽松软”，对企业长期存在的风险隐患漏管失落察。
1.建议亭林镇公民政府向金山区公民政府作出书面检讨。
2.建议金山区消防接济支队向金山区公民政府、市消防接济总队作出书面检讨。
3.建议金山区生态环境局向金山区公民政府作出书面检讨。
七、事件戒备和整改方法
（一）落实企业安全生产和消防安全主体任务
各种企业要全面履行安全生产和消防安全职责，严格按照有关法律法规和标准哀求，设置安全管理机构，明确各级、各岗位消防安全任务人及其职责，制订完善消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案，强化从业职员安全教诲培训和演习训练，定期开展防火巡查、检讨，及时肃清失火隐患。针对事件所暴露出来的问题，企业要负责排查并整改火源管理过程中存在的漏洞，严格按照《消防掌握室通用技能哀求》落实值班值守和应急处置事情，强化临时进场作业职员安全教诲、核查、监护等方法，对涉及工艺改造或新增举动步伐设备的要依法履行报告手续。
（二）加强政府对安全生产和消防事情的领导
金山区各级政府和部门要负责贯彻《上海市党政领导干部安全生产任务制履行细则》《上海市消防安全任务制履行办法》，明确政府和部门在安全生产和消防事情中的职责，健全完善风险评估、巡查督导、约谈警示、挂牌督办等制度，将消防事情成效纳入各级党政领导干部绩效考察范畴。要踏实推进安全生产专项整治三年行动，强力攻坚厂房仓库消防安全专项整治，建立完善问题隐患、整改方法、制度标准“三项清单”，切实从根本上肃清事件隐患。要贯彻落实《关于加强基层消防安全综合管理事情的辅导见地》，明确街镇消防安全管理的专责部门和职员，鼓励通过政府购买做事的形式加强消防安全管理，配齐配强监管力量。要针对区域特点，统筹加强消防接济军队装备和专业攻坚力量培植。
（三）强化安全风险辨识和部门监管
金山区各职能部门要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”总体哀求，在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全事情。要组建各行业领域的专家团队和事情组，对酸洗、碱洗工艺流程以及利用新工艺、新材料的企业开展风险辨识事情。要建立风险研判会商和联动司法协作机制，在方案培植、家当准入、行政容许、监督管理过程中充分考虑消防安全成分，知足有关消防安全性能和哀求。要加大监督司法力度，支配开展行业消防安全综合管理，对具有较大失火危险的企业，要提高安全设防等级。
（四）遍及消防安全宣扬教诲
各级政府和干系部门要充分发挥传统媒体和新媒体浸染，针对性开展消防安全知识宣扬遍及和失火事件范例案例警示教诲，宣扬失火报警、初期失火扑救和火场自救逃生知识，提高社会"大众年夜众消防安全意识和逃生自救能力。要督匆匆企业加强全员岗位安全管理和应急技能培训，提升员工检讨肃清失火隐患和第一韶光先期处置失火险情的应急能力。要加大舆论宣扬和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大失火隐患，督匆匆企业切实履行社会任务和落实消防安全主体任务。
胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性失火事件调查组
2021年8月25日
[①] 日腾电脑配件（上海有限公司）类型：有限任务公司（外国法人独资）；法定代表人：程琪方；住所：上海市松江区茸华路1168号；经营范围：从事电子领域内技能开拓，技能咨询，技能做事等。
[②] 《中华公民共和国消防法》第十六条第二款：“单位的紧张卖力人是本单位的消防安全任务人”
[③] 《消防掌握室通用技能哀求》（GB25506-2010）“4.2.1消防掌握管理室应符合下列哀求： a) 应实施逐日24h专人值班制度，每班不应少于2人，值班职员应持有消防掌握室操作职业资格证书；”
[④] 依据《中华公民共和国安全生产法》第九十二条之规定，发生较大事件的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[⑤] 《中华公民共和国安全生产法》第一百零九条第二项“发生较大事件的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；” 《生产安全事件罚款惩罚规定（试行）》第十五条第二项“造成6人以上10人以下去世亡…，处70万元以上100万元以下的罚款。”
