报告显示:2023年11月17日9时30分旁边,上海市浦东新区银峰路285弄金海华城福民佳苑小区东侧集装箱活动房屋面坡顶拆除过程中发生一起高处坠落事件,造成1人去世亡。
事件调查报告全文如下:
上海贮尧再生物资回收有限公司 “11.17”高处坠落去世亡事件调查报告

一、基本情形
(一)单位基本情形
1.上海贮尧再生资源回收有限公司(以下简称“贮尧公司”),统一社会信用代码:91310120MA7KLNFE5C,成立于2022年03月08日; 住所:上海市奉贤区南亭公路3258号;法定代表人:王恩龙; 公司类型:其他有限任务公司; 经营范围:再生资源回收(除生产性废旧金属);机器设备租赁;再生资源发卖。
2.浙江舜江培植集团有限公司(以下简称“舜江公司”),统一社会信用代码:9133060414611596X7,成立于1999年04月23日; 住所:浙江省绍兴市上虞区百官街道江东北路588号34-35楼;法定代表人:李标; 公司类型:有限任务公司(自然人投资或控股); 经营范围:房屋建筑工程施工总承包(特级);机电设备、水电举动步伐安装;建筑装饰装潢、市政工程、园林古建筑、园林绿化、钢构造、地基与根本、水利工程、建筑幕墙工程、消防举动步伐工程的施工;承包境外房屋建筑工程和境内国际招标工程,上述境外工程所需的设备、材料出口;对外叮嘱消磨履行上述境外工程所需的劳务职员。
(二)集装箱活动房干系情形
1.舜江公司为曹路大基地南扩区B08-10地块动迁安置房项目(金海华城福民佳苑小区)的井点降水、粗装饰等工程的专业分包单位,项目培植时在项目东侧利用自有集装箱搭设了5幢二层活动房用于公司施工职员住宿利用。
2.2023年5月旁边,安置房交付完成,2023年10月尾舜江公司陆续将活动房区域园地内堆放的建筑材料清理完毕,开始组织拆除回收集装箱活动房。
3.2023年10月30日,舜江公司杭金标联系贮尧公司王恩龙,双方签订了《活动房内废品回收协议》,将除集装箱活动房本体以外的包括活动房斜屋面、床、灯具及开关插座、电缆电线等所有废旧物品卖给了贮尧公司,双方约定回收用度为10万元,并由贮尧公司自行组织拆除回收。
(三)干系职员情形
1.杭金标,男,54岁,舜江公司项目实际卖力人,卖力项目现场施工管理,项目施工结束后卖力处理项目的集装箱活动房等扫尾事情。
2.梅福明,男,56岁,舜江公司项目安全员,卖力项目施工结束后留守现场安全管理事情。
3.王恩龙,男,47岁,贮尧公法律定代表人,卖力贮尧公司生产经营管理。
4.刘某付,男,62岁,贮尧公司临时雇用职员,卖力进行废旧物品拆除作业。
二、事件发生经由和接济情形
2023年11月17日7时30分旁边,王恩龙带领刘某付、王志勇、沈国中、肖新存到达龚华路银峰路路口临时生活区,7时50分旁边,王恩龙与梅福明对接完成,安排好刘某付等4人事情后离开现场。刘某付等人2人一组开始拆3号、4号活动房的屋面坡顶。梅福明拿彩旗在拆除现场围了一圈,防止他人进入被掉落物品砸伤。9时30分旁边,刘某付拆完4号活动房屋面坡顶并将拆下材料归拢后,从活动房东北侧下到二楼平台过程中,脚踩的3号房和4号房之间的连接方钢管受力脱落,刘某付翻落到活动房东侧,坠趴在东侧龚华路边的生活区围墙上,梅福明创造后立即叫了王恩龙等人将受伤的刘某付抬到地面,并由王恩龙拨打了“120”急救电话,9时50分旁边,救护职员到场进行急救,刘某付经抢救无效确认去世亡。
三、现场勘查、鉴定及调查取证情形
(一)事件现场勘查及调查情形
1.龚华路银峰路路口的临时生活区内有5幢二层活动房,个中3号、4号活动房屋面坡顶已拆除,拆下材料已归拢(见图一)。
图一
2.4号活动房为二层集装箱拼装构造,高5.5米,活动房之间地面上散乱堆放有大量钢管、彩钢板等拆下的材料(见图二)。
图二
图三
3.现园地面有一顶白色安全帽,安全帽没有分裂变形,但安全帽上有明显刮擦痕迹(见图三)。
4.3号活动房与4号活动房之间二层有共用楼梯的连接平台,平台东侧设有夹芯板围护,部分已拆除(见图二),夹芯板上部设有一根方形长钢管进行支护,两端焊接固定在集装箱支柱上,焊点堕落明显,事发后4号楼一段的连接处已经断裂脱落(见图四、图五)。
图四
图五
5.活动房东侧约0.4米处为围墙,围墙高2米(见图六),围墙外侧为龚华***行道(见图七),刘某付从方形长钢管处坠落至围墙处,高度差约3米。
图六
图七
6.根据现场勘查和讯问干系职员,事发前现场有2把钢扶梯分别斜靠放在3号活动房和4号活动房二楼过道上,4号楼的人字梯因救人须要被移走,3号房的钢扶梯仍在现场(见图一),钢扶梯高约2.5米,比单层集装箱略低,无法知足从二层平台到二层屋顶的安全登高需求。
(二)去世因鉴定情形
复旦大学上海医学院法律鉴定中央鉴定见地:刘某付去世因符合高坠致胸部闭合性损伤。
(三)安全管理情形
1.贮尧公司未制订安全生产管理制度和各岗位安全操作规程,未能供应对临时雇用职员的安全教诲记录和安全交底记录,对拆除过程中的风险辨识不到位,未专门制订拆除施工方案,未根据现场施工须要供应安全稳定可靠的登高工具。
2.舜江公司本色年夜将集装箱活动房(除集装箱本体外)的拆除作业委托发包给贮尧公司。但舜江公司未负责辨识评估集装箱活动房拆除作业存在的安全风险,仅对贮尧公司的回收资质资格进行了审核,没哀求贮尧公司制订拆除施工方案,没有审核拆除职员资质资格和安全教诲交底情形,未负责审查贮尧公司的登高举动步伐,对贮尧公司的作业现场督匆匆管理不到位,未及时创造并制止贮尧公司职员不屈安作业行为。
对贮尧公司的进场职员进行了安全奉告,供应了《安全奉告书》,奉告书上有贮尧公司盖章。
四、事件造成的职员伤亡和直接经济丢失
(一)伤亡职员情形
刘某付,男,62岁,湖北省英山县人,贮尧公司临时雇用职员。
(二)事件直接经济丢失
事件造成直接经济丢失约公民币108万。
五、事件发生缘故原由和事件性子
(一)事件发生的缘故原由
1.直接缘故原由
刘某付安全意识不强,不才楼过程中踩在连接3号活动房和4号活动房的方形长钢管上借力,因钢管焊接处锈蚀严重,无法承受刘某付体重而断裂脱落,造成刘某付踩空翻落,胸部重击在外侧围墙上,造成事件。
2.间接缘故原由
(1)贮尧公司未建立健全各项安全生产管理制度和安全操作规程,对拆除过程中的风险辨识不到位,未专门制订拆除施工方案,未落实对临时雇佣职员的安全教诲培训和安全奉告交底,未根据现场施工须要供应安全稳定可靠的登高工具。
(2)舜江公司未负责辨识评估集装箱活动房拆除作业存在的安全风险,将集装箱活动房(除集装箱本体外)的拆除作业委托发包给贮尧公司,没有哀求贮尧公司制订拆除施工方案,没有审核拆除职员资质资格和安全教诲交底情形,未负责审查贮尧公司的登高举动步伐,对贮尧公司的作业现场督匆匆管理不到位,未及时创造并制止贮尧公司职员不屈安作业行为。
(二)事件性子
调查组认为,“11.17”事件是一起一样平常等级生产安全任务事件。
六、事件任务的认定和处理建议
(一)对事件任务者的任务认定和处理建议
1.刘某付,贮尧公司临时雇用职员,安全意识不强,下楼时脚踩钢管借力造成事件,对事件的发生负有直接任务,鉴于其已在事件中去世亡,建议不再深究其行政任务。
2.梅福明,舜江公司安全员,安全生产职责履行不到位,安全隐患排查不到位,对贮尧公司拆除作业过程督匆匆不力,对事件的发生负有任务,建议舜江公司依据企业规章制度予以严明处理。
3.杭金标,舜江公司项目实际卖力人,未负责履行安全生产管理职责,未负责辨识评估集装箱活动房拆除作业存在的安全风险,委托发包拆除作业没有哀求贮尧公司制订拆除施工方案,没有审核拆除职员资质资格和安全教诲交底情形,未负责审查贮尧公司的登高举动步伐,对贮尧公司的作业现场督匆匆管理不到位,未及时创造并制止贮尧公司职员不屈安作业行为,违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事件的发生负有管理任务,建议区应急管理局依法予以行政惩罚。
(二)对事件单位的任务认定和处理建议
贮尧公司未建立健全各项安全生产管理制度和安全操作规程,对拆除过程中的风险辨识不到位,未专门制订拆除施工方案,未落实对临时雇佣职员的安全教诲培训和安全奉告交底,未根据现场施工须要供应安全稳定可靠的登高工具,违反了《中华公民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款和第四十四条第一款的规定,对事件的发生负有任务,建议区应急管理局依法予以行政惩罚。
(来源:上海市浦东新区应急管理局)